معرفی و شرایط
بیمه درمان تکمیلی یکی از انواع پوشش‌های بیمه‌ای است که هزینه‌های سنگین پزشکی، دارو، جراحی و مخارج بیمارستانی را در ازای دریافت حق بیمه جبران می‌کند. این بیمه در 2 صورت فردی و گروهی توسط شرکت‌های بیمه ارائه می‌شوند.
بیمه درمان تکمیلی چه خطراتی را تحت پوشش قرار می‌دهد؟
اعمال جراحی سرپایی مانند بخیه، شکستگی‌ها، رادیوتراپی و…
هزینه‌های دارو، ویزیت، دندان‌پزشکی، زایمان
هزینه خرید عینک، لنز و سمعک و هزینه درمان عیوب انکساری چشم
هزینه‌هایی مثل رادیوتراپی، سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی
هزینه‌های آمبولانس و فوریت‌های پزشکی البته به‌شرط بستری شدن
هزینه‌های پاراکلینیکی مانند هزینه‌های تشخیصی مانند سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، MRI و…
هزینه‌های مربوط به جراحی‌های خاص مانند عمل قبل باز، مغز و…
توجه داشته باشید هزینه کلیه موارد ذکر شده تا سقف معین توسط شرکت بیمه‌ای که انتخاب می‌کنید، قابل جبران است.
هزینه بیمه تکمیلی چگونه محاسبه می‌شود؟
هزینه بیمه تکمیلی متناسب با نوع و سقف تعهدات انتخاب‌شده ، تعداد افراد بیمه‌شده و فرانشیز در شرکت‌های مختلف متفاوت خواهد بود.بنابراین برای خرید بهترین بیمه تکمیلی انفرادی یا خرید بهترین بیمه تکمیلی گروهی بایستی قیمت و شرایط شرکت‌های بیمه را بررسی کنید.
بیمه تکمیلی چیست و چرا به آن نیاز داریم؟
این مهم‌ترین سؤالی است که در خصوص بیمه تکمیلی می‌توان مطرح کرد. بیماری عاملی است که هم باعث آسیب جسمی یا روحی به انسان و هم موجب زیان اقتصادی می‌شود. برای درمان یک بیماری نیاز به پول دارید و گاهی ممکن است شخصی نه تنها همه پس‌انداز خود را صرف درمان کند بلکه برای این موضوع نیازمند دریافت وام و قرض از دیگران شود. هزینه‌های بالای درمان باعث شد تا بیمه‌هایی برای این منظور در نظر گرفته شود و افراد بتوانند به وسیله آن از امکانات پزشکی با هزینه‌های کمتری استفاده کنند. انواع بیمه‌های درمانی وجود دارد که بیمه درمان تکمیلی یکی از انواع این بیمه‌ها است.
انواع بیمه‌های درمانی
انواع بیمه‌های درمانی که در بین مردم شناخته شده هستند عبارت‌اند از بیمه درمان تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی و بیمه درمان تکمیلی. بیمه درمان تأمین اجتماعی یکی از خدمات سازمان تأمین اجتماعی است و افرادی که تحت پوشش بیمه سازمان تأمین اجتماعی باشند می‌توانند درخواست دفترچه بیمه تامین اجتماعی کنند. با این درخواست در واقع این افراد می‌توانند از خدمات بیمه درمان تامین اجتماعی استفاده کنند که شامل استفاده از خدمات پزشکی به صورت رایگان و یا با هزینه‌های کمتر از نرخ معمول می‌شود. بیمه خدمات درمانی نیز به همین صورت عمل می‌کند و برخی از کارکنان از این بیمه استفاده می‌کنند. کسانی که بیمه تامین اجتماعی داشته باشند نمی‌توانند از بیمه خدمات درمانی استفاده کنند و بالعکس. قبل از این که بگوییم بیمه درمان تکمیلی چیست و چه کار می‌کند؟
بیمه تکمیلی چیست و سازوکار آن چگونه است؟
بیمه‌های تأمین اجتماعی و خدمات درمانی بیمه‌های درمانی اصلی محسوب می‌شوند بیمه درمان تکمیلی همان طور که در نام آن آمده، بیمه‌ای تکمیلی در کنار بیمه‌های درمانی اصلی است. یعنی بیمه‌شده تامین اجتماعی می‌تواند علاوه بر دفترچه بیمه تامین اجتماعی بیمه درمان تکمیلی را نیز تهیه کند. برای برخی از شرکت‌های بیمه‌ای که بیمه درمان تکمیلی را ارایه می‌کنند داشتن بیمه درمانی اصلی الزامی است اما هستند شرکت‌هایی که بیمه درمان تکمیلی را بدون در نظر گرفتن بیمه درمان اصلی صادر می‌کنند. به هر حال بیمه‌گزار ابتدا باید از بیمه درمان اصلی مانند بیمه درمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی استفاده کند و بیمه درمان تکمیلی مازاد هزینه‌های پزشکی را پرداخت خواهد کرد.
انواع بیمه درمان تکمیلی
تا اینجا توضیح دادیم که بیمه تکمیلی چیست اما مطلب دیگری که لازم است بدانیم انواع بیمه تکمیلی است. بیمه درمان تکمیلی در انواع زیر به بیمه‌گزار عرضه می‌شود:
بیمه درمان تکمیلی گروهی
کارفرما می‌تواند برای کارکنان خود را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی نیز قرار دهد. قبل از این کارفرما باید کارکنان خود را تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار داده و حق بیمه‌ها از همان کارگاه رد شده باشد و همچنین برای دریافت بیمه تکمیلی باید تعداد کارکنان وی به حد نصاب مشخصی باشد.
بیمه درمان تکمیلی انفرادی
مهم‌ترین مزیت بیمه درمان تکمیلی انفرادی، پوشش‌های آن است. در بیمه درمان تکمیلی گروهی و یا خانواده، پوشش‌های کمتری به بیمه‌گزار ارایه می‌شود در حالی که در ارایه این بیمه‌نامه به صورت انفرادی، شخص می‌تواند تعداد پوشش‌های بیشتر با سطوح کیفیت بالاتری را انتخاب کند.
بیمه درمان تکمیلی خانواده
برای تهیه بیمه درمان تکمیلی خانواده برخلاف بیمه درمان گروهی، نیازی نیست که تعداد کارکنان به حد نصاب مشخصی رسیده باشند و همچنین اگر حق بیمه تامین اجتماعی کارکنان از محل‌های کاری مختلفی رد شده باشد مشکلی به وجود نمی‌آورد. اما این بیمه‌نامه حق بیمه بیشتری دریافت می‌کند و پوشش‌هایی که ارایه می‌دهد نیز از بیمه درمان تکمیلی گروهی کمتر است.
بیمه درمان برای مسافران خارج از کشور
این بیمه را به نام بیمه مسافرتی می‌شناسند که تنها یک وجه آن ارایه خدمات درمانی است و علاوه بر آن، خدمات دیگری را نیز به بیمه‌گزار ارایه می‌دهند.
پوشش‌های بیمه تکمیلی چیست و چه وقت مورد استفاده قرار می‌گیرد؟
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی تعهداتی است که بیمه‌گر در قبال اجرای آن متعهد است و در شرکت‌های مختلف ممکن است متفاوت باشند با این حال معمولاً به این صورت است که در زمان بروز برخی بیماری‌ها خدمات ارایه می‌کنند و یا چنانچه بیمه‌گزار نیاز به دریافت خدمات پزشکی خاصی داشته باشد، این خدمات را مطابق با قوانین به او ارایه می‌کند.
دو نکته مهم در خصوص درمان تکمیلی
قبل از این که بیمه درمان تکمیلی را تهیه کنید لازم است که چند نکته در خصوص آن را بدانید. تا با اطمینان کامل بتوانید انتخاب خود را انجام دهید. این موارد عبارت‌اند از:
حق بیمه درمان تکمیلی: برای خرید هر نوع بیمه‌نامه‌ای باید حق بیمه پرداخت کنید. در برخی بیمه‌نامه‌ها حق بیمه در طول مدت قرارداد و به مرور پرداخته می‌شود مانند بیمه عمر. چه در خرید آنلاین بیمه عمر و چه در خرید از کارگزاری‌ها، حق بیمه‌های پرداختی به انتخاب بیمه‌گزار به طور سالانه و یا در فواصل زمانی معین پرداخت می‌شود. در برخی بیمه‌نامه مثل بیمه شخص ثالث و یا بیمه بدنه مبلغ حق بیمه در زمان عقد قرارداد به طور یکجا از بیمه‌گزار دریافت می‌شود. حق بیمه‌های تکمیلی نیز مانند بیمه عمر به طور مستمر از بیمه‌گزار دریافت می‌شود. مقدار دقیق حق بیمه بستگی به عواملی مانند تعداد و سقف تعهدات طرح انتخابی، پوشش‌ها و کیفیت آن‌ها، سن بیمه‌گزار و تعداد افراد بیمه‌شده دارد. هرچه سقف تعهدات درخواست‌شده و تعداد افراد بیمه‌شده بیشتر باشد حق بیمه بیشتری باید پرداخت شود. همچنین حق بیمه بر اساس دسته‌بندی‌های سنی بیمه درمان تکمیلی برای افراد متفاوت است.
دوره انتظار: می‌دانید دوره انتظار در بیمه تکمیلی چیست و مدت آن چقدر است؟ دوره انتظار از زمان عقد قرارداد شروع می‌شود و در این مدت‌زمان بیمه‌گر هیچ تعهدی در خصوص پرداخت خسارت نسبت به بیمه‌گزار ندارد. در پوشش‌های مختلف بیمه تکمیلی این دوره انتظار متفاوت است. بیمه‌گزار باید دقت کند که اگر می‌خواهد از مزایای پوششی استفاده کند، از دوره انتظار آن مطلع شده و با توجه به این فاصله زمانی پوشش مورد نظر را انتخاب کند. مثلا اگر بیمه‌گزار می‌خواهد از پوشش زایمان استفاده کند باید به دوره انتظار آن که 9 ماه تا 1 سال است توجه کند و بیمه‌نامه را از یک سال قبل تهیه کند تا در زمان زایمان بتواند هزینه‌های پرداخت شده را دریافت کند.
چگونه می‌توان هزینه‌های پرداخت شده را از بیمه درمان تکمیلی دریافت کرد؟
پس از این که گفتیم بیمه تکمیلی چیست و پس از بیان شرح جزییات و پوشش‌های آن، لابد می‌خواهید بدانید که این بیمه‌نامه چطور هزینه‌های درمانی مازاد را پرداخت می‌کند و چطور می‌توانید از آن استفاده کنید. سوال مهم و به جایی است که در پاسخ به آن باید بگوییم به دو روش امکان‌پذیر است:
ابتدا دریافت معرفی نامه سپس مراجعه به مراکز درمانی: بیمه‌گزار با استفاده از این امکان می‌تواند ابتدا با داشتن گواهی پزشک به نمایندگی بیمه مراجعه کند و پس از دریافت معرفی‌نامه به مراکز درمانی رفته و خدمات موردنیاز خود را دریافت کند.
دریافت هزینه‌ها از مراکز پرداخت خسارت بیمه تکمیلی: گاهی ممکن است فرصتی برای رفتن به نمایندگی‌های بیمه نباشد. در این صورت بیمه‌گزار می‌تواند از خدمات درمانی و پزشکی با هزینه خود استفاده کند و سپس اسناد و مدارک لازم مانند گواهی پزشک، فاکتور هزینه‌های پرداخت‌شده، نسخ پزشک و… را به یکی از مراکز پرداخت خسارت تحویل دهید و هزینه‌های پرداخت شده را دریافت کنید. توجه داشته باشید که نسخه‌های پزشک باید مهر پزشک متخصص را داشته باشد همچنین فاکتورهای مالی نیز باید مهر مرکز درمانی داشته باشد.
بیمه درمان تکمیلی چه خطراتی را تحت پوشش قرار می‌دهد؟
اعمال جراحی سرپایی مانند بخیه، شکستگی‌ها، رادیوتراپی و…
هزینه‌های دارو، ویزیت، دندان‌پزشکی، زایمان
هزینه خرید عینک، لنز و سمعک و هزینه درمان عیوب انکساری چشم
هزینه‌هایی مثل رادیوتراپی، سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی
هزینه‌های آمبولانس و فوریت‌های پزشکی البته به‌شرط بستری شدن
هزینه‌های پاراکلینیکی مانند هزینه‌های تشخیصی مانند سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، MRI و…
هزینه‌های مربوط به جراحی‌های خاص مانند عمل قبل باز، مغز و…
توجه داشته باشید هزینه کلیه موارد ذکر شده تا سقف معین توسط شرکت بیمه‌ای که انتخاب می‌کنید، قابل جبران است.
هزینه بیمه تکمیلی چگونه محاسبه می‌شود؟
هزینه بیمه تکمیلی متناسب با نوع و سقف تعهدات انتخاب‌شده ، تعداد افراد بیمه‌شده و فرانشیز در شرکت‌های مختلف متفاوت خواهد بود.بنابراین برای خرید بهترین بیمه تکمیلی انفرادی یا خرید بهترین بیمه تکمیلی گروهی بایستی قیمت و شرایط شرکت‌های بیمه را بررسی کنید.
بیمه تکمیلی چیست و چرا به آن نیاز داریم؟
این مهم‌ترین سؤالی است که در خصوص بیمه تکمیلی می‌توان مطرح کرد. بیماری عاملی است که هم باعث آسیب جسمی یا روحی به انسان و هم موجب زیان اقتصادی می‌شود. برای درمان یک بیماری نیاز به پول دارید و گاهی ممکن است شخصی نه تنها همه پس‌انداز خود را صرف درمان کند بلکه برای این موضوع نیازمند دریافت وام و قرض از دیگران شود. هزینه‌های بالای درمان باعث شد تا بیمه‌هایی برای این منظور در نظر گرفته شود و افراد بتوانند به وسیله آن از امکانات پزشکی با هزینه‌های کمتری استفاده کنند. انواع بیمه‌های درمانی وجود دارد که بیمه درمان تکمیلی یکی از انواع این بیمه‌ها است.
انواع بیمه‌های درمانی
انواع بیمه‌های درمانی که در بین مردم شناخته شده هستند عبارت‌اند از بیمه درمان تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی و بیمه درمان تکمیلی. بیمه درمان تأمین اجتماعی یکی از خدمات سازمان تأمین اجتماعی است و افرادی که تحت پوشش بیمه سازمان تأمین اجتماعی باشند می‌توانند درخواست دفترچه بیمه تامین اجتماعی کنند. با این درخواست در واقع این افراد می‌توانند از خدمات بیمه درمان تامین اجتماعی استفاده کنند که شامل استفاده از خدمات پزشکی به صورت رایگان و یا با هزینه‌های کمتر از نرخ معمول می‌شود. بیمه خدمات درمانی نیز به همین صورت عمل می‌کند و برخی از کارکنان از این بیمه استفاده می‌کنند. کسانی که بیمه تامین اجتماعی داشته باشند نمی‌توانند از بیمه خدمات درمانی استفاده کنند و بالعکس. قبل از این که بگوییم بیمه درمان تکمیلی چیست و چه کار می‌کند؟
بیمه تکمیلی چیست و سازوکار آن چگونه است؟
بیمه‌های تأمین اجتماعی و خدمات درمانی بیمه‌های درمانی اصلی محسوب می‌شوند بیمه درمان تکمیلی همان طور که در نام آن آمده، بیمه‌ای تکمیلی در کنار بیمه‌های درمانی اصلی است. یعنی بیمه‌شده تامین اجتماعی می‌تواند علاوه بر دفترچه بیمه تامین اجتماعی بیمه درمان تکمیلی را نیز تهیه کند. برای برخی از شرکت‌های بیمه‌ای که بیمه درمان تکمیلی را ارایه می‌کنند داشتن بیمه درمانی اصلی الزامی است اما هستند شرکت‌هایی که بیمه درمان تکمیلی را بدون در نظر گرفتن بیمه درمان اصلی صادر می‌کنند. به هر حال بیمه‌گزار ابتدا باید از بیمه درمان اصلی مانند بیمه درمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی استفاده کند و بیمه درمان تکمیلی مازاد هزینه‌های پزشکی را پرداخت خواهد کرد.
انواع بیمه درمان تکمیلی
تا اینجا توضیح دادیم که بیمه تکمیلی چیست اما مطلب دیگری که لازم است بدانیم انواع بیمه تکمیلی است. بیمه درمان تکمیلی در انواع زیر به بیمه‌گزار عرضه می‌شود:
بیمه درمان تکمیلی گروهی
کارفرما می‌تواند برای کارکنان خود را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی نیز قرار دهد. قبل از این کارفرما باید کارکنان خود را تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار داده و حق بیمه‌ها از همان کارگاه رد شده باشد و همچنین برای دریافت بیمه تکمیلی باید تعداد کارکنان وی به حد نصاب مشخصی باشد.
بیمه درمان تکمیلی انفرادی
مهم‌ترین مزیت بیمه درمان تکمیلی انفرادی، پوشش‌های آن است. در بیمه درمان تکمیلی گروهی و یا خانواده، پوشش‌های کمتری به بیمه‌گزار ارایه می‌شود در حالی که در ارایه این بیمه‌نامه به صورت انفرادی، شخص می‌تواند تعداد پوشش‌های بیشتر با سطوح کیفیت بالاتری را انتخاب کند.
بیمه درمان تکمیلی خانواده
برای تهیه بیمه درمان تکمیلی خانواده برخلاف بیمه درمان گروهی، نیازی نیست که تعداد کارکنان به حد نصاب مشخصی رسیده باشند و همچنین اگر حق بیمه تامین اجتماعی کارکنان از محل‌های کاری مختلفی رد شده باشد مشکلی به وجود نمی‌آورد. اما این بیمه‌نامه حق بیمه بیشتری دریافت می‌کند و پوشش‌هایی که ارایه می‌دهد نیز از بیمه درمان تکمیلی گروهی کمتر است.
بیمه درمان برای مسافران خارج از کشور
این بیمه را به نام بیمه مسافرتی می‌شناسند که تنها یک وجه آن ارایه خدمات درمانی است و علاوه بر آن، خدمات دیگری را نیز به بیمه‌گزار ارایه می‌دهند.
پوشش‌های بیمه تکمیلی چیست و چه وقت مورد استفاده قرار می‌گیرد؟
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی تعهداتی است که بیمه‌گر در قبال اجرای آن متعهد است و در شرکت‌های مختلف ممکن است متفاوت باشند با این حال معمولاً به این صورت است که در زمان بروز برخی بیماری‌ها خدمات ارایه می‌کنند و یا چنانچه بیمه‌گزار نیاز به دریافت خدمات پزشکی خاصی داشته باشد، این خدمات را مطابق با قوانین به او ارایه می‌کند.
دو نکته مهم در خصوص درمان تکمیلی
قبل از این که بیمه درمان تکمیلی را تهیه کنید لازم است که چند نکته در خصوص آن را بدانید. تا با اطمینان کامل بتوانید انتخاب خود را انجام دهید. این موارد عبارت‌اند از:
حق بیمه درمان تکمیلی: برای خرید هر نوع بیمه‌نامه‌ای باید حق بیمه پرداخت کنید. در برخی بیمه‌نامه‌ها حق بیمه در طول مدت قرارداد و به مرور پرداخته می‌شود مانند بیمه عمر. چه در خرید آنلاین بیمه عمر و چه در خرید از کارگزاری‌ها، حق بیمه‌های پرداختی به انتخاب بیمه‌گزار به طور سالانه و یا در فواصل زمانی معین پرداخت می‌شود. در برخی بیمه‌نامه مثل بیمه شخص ثالث و یا بیمه بدنه مبلغ حق بیمه در زمان عقد قرارداد به طور یکجا از بیمه‌گزار دریافت می‌شود. حق بیمه‌های تکمیلی نیز مانند بیمه عمر به طور مستمر از بیمه‌گزار دریافت می‌شود. مقدار دقیق حق بیمه بستگی به عواملی مانند تعداد و سقف تعهدات طرح انتخابی، پوشش‌ها و کیفیت آن‌ها، سن بیمه‌گزار و تعداد افراد بیمه‌شده دارد. هرچه سقف تعهدات درخواست‌شده و تعداد افراد بیمه‌شده بیشتر باشد حق بیمه بیشتری باید پرداخت شود. همچنین حق بیمه بر اساس دسته‌بندی‌های سنی بیمه درمان تکمیلی برای افراد متفاوت است.
دوره انتظار: می‌دانید دوره انتظار در بیمه تکمیلی چیست و مدت آن چقدر است؟ دوره انتظار از زمان عقد قرارداد شروع می‌شود و در این مدت‌زمان بیمه‌گر هیچ تعهدی در خصوص پرداخت خسارت نسبت به بیمه‌گزار ندارد. در پوشش‌های مختلف بیمه تکمیلی این دوره انتظار متفاوت است. بیمه‌گزار باید دقت کند که اگر می‌خواهد از مزایای پوششی استفاده کند، از دوره انتظار آن مطلع شده و با توجه به این فاصله زمانی پوشش مورد نظر را انتخاب کند. مثلا اگر بیمه‌گزار می‌خواهد از پوشش زایمان استفاده کند باید به دوره انتظار آن که 9 ماه تا 1 سال است توجه کند و بیمه‌نامه را از یک سال قبل تهیه کند تا در زمان زایمان بتواند هزینه‌های پرداخت شده را دریافت کند.
چگونه می‌توان هزینه‌های پرداخت شده را از بیمه درمان تکمیلی دریافت کرد؟
پس از این که گفتیم بیمه تکمیلی چیست و پس از بیان شرح جزییات و پوشش‌های آن، لابد می‌خواهید بدانید که این بیمه‌نامه چطور هزینه‌های درمانی مازاد را پرداخت می‌کند و چطور می‌توانید از آن استفاده کنید. سوال مهم و به جایی است که در پاسخ به آن باید بگوییم به دو روش امکان‌پذیر است:
ابتدا دریافت معرفی نامه سپس مراجعه به مراکز درمانی: بیمه‌گزار با استفاده از این امکان می‌تواند ابتدا با داشتن گواهی پزشک به نمایندگی بیمه مراجعه کند و پس از دریافت معرفی‌نامه به مراکز درمانی رفته و خدمات موردنیاز خود را دریافت کند.
دریافت هزینه‌ها از مراکز پرداخت خسارت بیمه تکمیلی: گاهی ممکن است فرصتی برای رفتن به نمایندگی‌های بیمه نباشد. در این صورت بیمه‌گزار می‌تواند از خدمات درمانی و پزشکی با هزینه خود استفاده کند و سپس اسناد و مدارک لازم مانند گواهی پزشک، فاکتور هزینه‌های پرداخت‌شده، نسخ پزشک و… را به یکی از مراکز پرداخت خسارت تحویل دهید و هزینه‌های پرداخت شده را دریافت کنید. توجه داشته باشید که نسخه‌های پزشک باید مهر پزشک متخصص را داشته باشد همچنین فاکتورهای مالی نیز باید مهر مرکز درمانی داشته باشد.